【ＮＰＯ法人　行司】

島根の診療所が採血針使い回し、１４人が肝炎感染←記事へ

　島根県益田市の診療所「おちハートクリニック」（越智弘院長）が３月末から約１か月間、糖尿病患者計３７人に対して、血糖値測定のために指先などに針を刺して採血する器具を使い回していたことがわかった。うち１４人から因果関係は不明だが、Ｂ型、Ｃ型肝炎ウイルスの感染が確認された。複数の看護職員が自動的に針が交換されると誤解したのが原因という。厚生労働省は同様の器具の使い回しを禁じる通知を出しており、県は同クリニックを行政指導するとともに今月中にも立ち入り検査する方針。

　県医療対策課によると、器具はドイツのメーカーが製造、日本法人のロシュ・ダイアグノスティックス社（本社・東京都港区）が販売する「マルチクリックス」。同様の器具は国内で約２０種類販売されている。糖尿病患者が自己管理のために使うペン型の製品で、交換可能なドラムに６針が入っており、１針使うごとに自分でドラムを回して新しい針にする仕組み。赤い字で「複数患者使用不可」と書いたシール（縦１・５センチ、横３・５センチ）を本体に張っている。

　同クリニックでは、３月までは使用の度に針を取り換える別の器具を使っていたが、故障したため、３月２８日以降、今回の器具を使用。越智院長ら医師２人が担当する内科、循環器科、心療内科で複数の看護職員が使用方法を誤解して、複数の患者に、使用済みの同一の針で採血したという。

　４月３０日に看護師が誤りに気付いて保健所に連絡。同クリニックは５月１～９日に対象者全員に肝炎やエイズウイルス（ＨＩＶ）などの検査を実施、Ｂ型肝炎の抗原保有者１人、同抗体保有者１１人、Ｃ型肝炎の抗体保有者２人がいることが判明した。

　厚労省によると、Ｂ型肝炎はウイルス感染の直後から約半年後までに抗原が、感染の約１か月後～約１年後までに抗体が確認されることが多い。Ｃ型肝炎では感染後１～３か月で抗体が陽性になるという。同課は、以前に感染していた可能性もあるとしているが、同クリニックは患者に経緯を説明して謝罪、一部患者にワクチンを接種した。

　同様の医療機器による肝炎感染は２００５年に英国で発生。これを受け、厚労省は０６年３月、医療機関に同様の器具の使い回しを禁じる通知を出した。今回の器具の添付文書にも、禁止事項で「個人の使用に限り、複数の患者に使用しない」「使い捨てで再使用しない」などと記載、本体にも使い回しを禁じるシールを張っている。

越智院長は「納入業者から（器具を使い回しても）大丈夫と言われた。患者には迷惑をかけて申し訳ない」と話している。

　厚労省医薬食品局安全対策課は「海外の事故例を把握して注意喚起の表現を強め、シールも本体に直接張らせるなど、できる限りの対策を講じた。今回のような事態は想定外で、対策は悩ましい」としている。

■機器改良が必要■　厚労省の医療機器安全対策部会の元委員、小柳仁・東京女子医大名誉教授（心臓外科）の話「医療機器は常に改善の余地があるが、最近は完成された物とみなして全く注意を払わずに使う人が多い。医療機器の問題には不具合と不適切使用の２種類があり、今回は不適切使用がほぼ明白だが、大切なのは、勘違いや理解不足があっても事故にならないよう機器を改良すること。事故例を厚労省が自主報告にまかせ、実態を把握できていないのも問題だ」

（2008年5月22日 読売新聞）

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まったく信じられません・・・・、医療の専門家のミス？です。
ある意味殺人に等しい・・・・。

勘違いでは済まされません。
針の使いまわしなんて・・・。
コメントが、迷惑をかけてすいません？？？
それでは、済まないでしょう。